Μια τεράστια μελέτη -135.335 συμμετεχόντων, σε 18 χώρες, διάρκειας περίπου 10 ετών- φιλοδόξησε να ανατρέψει όσα ξέραμε για τη διατροφή. Το συμπέρασμά της έγινε πρωτοσέλιδο: η υψηλή κατανάλωση υδατανθράκων σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας, ενώ η υψηλότερη κατανάλωση κορεσμένων λιπαρών οξέων -όπως αυτά στο βούτυρο και στο κρέας- σχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο. Άρα, κατέληγαν οι συγγραφείς, οι διατροφικές συστάσεις πρέπει να αλλάξουν.
Στο μεταπτυχιακό μου πήρα 9,5 υποστηρίζοντας ότι η μελέτη αυτή δεν μπορεί να στηρίξει κάτι τέτοιο. Πάμε να δούμε γιατί.
Τι ισχυρίζεται η μελέτη PURE
Η PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) είναι μια προοπτική μελέτη κοόρτης: παρακολούθησε 135.335 άτομα ηλικίας 35 - 70 ετών, από 18 χώρες χαμηλού, μεσαίου και υψηλού εισοδήματος σε πέντε ηπείρους, από το 2003 έως το 2013, με διάμεση παρακολούθηση 7,4 έτη. Η διαιτητική πρόσληψη αξιολογήθηκε με Ερωτηματολόγια Συχνότητας Κατανάλωσης Τροφίμων (ΕΣΚΤ)¹ — ένα εργαλείο που, από τη φύση του, κατατάσσει τα άτομα σε κατηγορίες πρόσληψης αντί να μετρά με απόλυτη ακρίβεια.²
Τα ευρήματα, όπως τα παρουσίασαν οι συγγραφείς:¹
Όσοι κατανάλωναν τους περισσότερους υδατάνθρακες (διάμεσο 77,2% της ενέργειας) είχαν 28% υψηλότερο κίνδυνο θανάτου από κάθε αιτία σε σχέση με όσους κατανάλωναν τους λιγότερους (διάμεσο 46,4%) - λόγος κινδύνου 1,28 (95% CI: 1,12 - 1,46).
Αντίθετα, η υψηλότερη κατανάλωση λιπιδίων -συνολικών, κορεσμένων και ακόρεστων- σχετίστηκε με χαμηλότερο κίνδυνο θανάτου.
Τα κορεσμένα λιπαρά σχετίστηκαν μάλιστα με μειωμένο κίνδυνο εγκεφαλικού.
Από εκεί προέκυψε το βαρύγδουπο συμπέρασμα: «οι παγκόσμιες διατροφικές οδηγίες πρέπει να επανεξεταστούν». Ακούγεται πειστικό. Το πρόβλημα κρύβεται, όπως πάντα, στα ψιλά γράμματα.
Τι πραγματικά δείχνουν τα αποτελέσματα
Η θνησιμότητα ήταν κυρίως μη-καρδιαγγειακή
Εδώ είναι το πρώτο, κρίσιμο σημείο. Η αυξημένη θνησιμότητα από τους υδατάνθρακες αφορά μη-καρδιαγγειακά και κάθε αιτία -όχι τα καρδιαγγειακά καθαυτά-. Για τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση, ενώ ο «προστατευτικός» κίνδυνος εγκεφαλικού ήταν οριακός: η τιμή p-trend ήταν 0,0498, δηλαδή μόλις μία ανάσα κάτω από το συμβατικό όριο του 0,05 (και σε σχετική ανάλυση 0,0562, δηλαδή πάνω από το όριο).¹
Με απλά λόγια: η θνησιμότητα από κάθε αιτία φαίνεται να μεσολαβείται κατά βάση από μη-καρδιαγγειακά αίτια. Κι αυτό αλλάζει τα πάντα, γιατί οι διατροφικές συστάσεις για τα λιπαρά υπάρχουν ακριβώς για να μειώσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, όχι τη θνησιμότητα από οποιαδήποτε αιτία.
Οι υδατάνθρακες: ναι, αλλά πόσοι;
Το δεύτερο σημείο είναι ακόμη πιο αποκαλυπτικό. Οι προσλήψεις υδατανθράκων που σχετίστηκαν με κίνδυνο υπερέβαιναν το 65% της συνολικής ενέργειας, με την υψηλότερη ομάδα στο 77,2%. Όμως οι συστάσεις προτρέπουν σε κατανάλωση 45–60%.³
Καταλαβαίνεις το λογικό άλμα; Το να βρεις κίνδυνο σε ανθρώπους που τρώνε 77% υδατάνθρακες δεν αναιρεί μια σύσταση που λέει «μείνε στο 45–60%». Αντιθέτως, μάλιστα, τη στηρίζει: η μελέτη μάς λέει «μην τρως υπερβολικά πολλούς υδατάνθρακες», πράγμα που οι οδηγίες ήδη λένε.
Επιπλέον, οι υψηλότερες προσλήψεις παρατηρήθηκαν σε αναπτυσσόμενες χώρες, όπου, σύμφωνα με τους ίδιους τους συγγραφείς, η θνησιμότητα προέρχεται και από αναπνευστικές και μεταδιδόμενες νόσους, όχι μόνο από τη διατροφή.¹
Τα κορεσμένα λιπαρά: εντός των συστάσεων
Και τώρα το μοτίβο επαναλαμβάνεται, αντεστραμμένο. Η μέση πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών στη μελέτη ήταν περίπου 7 - 8% της ενέργειας,¹ τη στιγμή που οι συστάσεις προτρέπουν σε κατανάλωση έως 10%.³ Δηλαδή, ήταν εντός του συνιστώμενου εύρους.
Μάλιστα, οι ομάδες με τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα είχαν μέση πρόσληψη κορεσμένων 7,1% και 9,5%, δηλαδή εντός και κάτω από το ανώτατο όριο των συστάσεων.¹ Άρα το ότι δεν αυξήθηκε ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αποτελεί υποστήριξη των συστάσεων, και όχι λόγο αλλαγής τους: όταν τρως κορεσμένα μέσα στο συνιστώμενο εύρος, η καρδιά σου δεν κινδυνεύει, ακριβώς όπως προβλέπουν οι συστάσεις.
Συνεπώς, το κεντρικό συμπέρασμα δεν υποστηρίζεται από τα ευρήματα της μελέτης: οι υδατάνθρακες που σχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο καταναλώνονταν πάνω από το συνιστώμενο εύρος, ενώ τα κορεσμένα που σχετίστηκαν με μειωμένο κίνδυνο καταναλώνονταν μέσα σε αυτό.
Το ψιλά γράμματα της οικονομικής ένδειας
Υπάρχει κι ένας τελευταίος ένοχος που οι ίδιοι οι συγγραφείς παραδέχονται: η υπολειπόμενη συγχυτική επίδραση (residual confounding). Ακόμη και μετά την προσαρμογή για γνωστούς παράγοντες, οι δίαιτες με πολλούς υδατάνθρακες και λίγα ζωικά προϊόντα ενδέχεται να σχετίζονται με χαμηλότερη οικονομική δυνατότητα.¹
Με άλλα λόγια, η φτώχεια και η περιορισμένη υγειονομική φροντίδα μπορεί να οδηγούν ταυτόχρονα σε υψηλότερη θνησιμότητα και σε μεγαλύτερη κατανάλωση υδατανθράκων. Η συσχέτιση «υδατάνθρακες → θάνατος» μπορεί έτσι να αντανακλά, εν μέρει τουλάχιστον, την κοινωνικοοικονομική κατάσταση και όχι τους υδατάνθρακες καθαυτούς.
Το θεμελιώδες πρόβλημα: συσχέτιση δεν σημαίνει αιτιότητα
Ακόμη κι αν αγνοούσαμε όλα τα παραπάνω, μένει ένα πρόβλημα που από μόνο του καθιστά άτοπο το συμπέρασμα: μια μελέτη κοόρτης τεκμηριώνει συσχετίσεις, όχι αιτιώδεις σχέσεις.⁴ Για να δικαιολογηθεί μια αλλαγή πολιτικής χρειάζεται αιτιολογική σχέση, όχι απλή συσχέτιση.
Πολλώ δε μάλλον όταν λάβει κανείς υπόψη τους περιορισμούς που οι ίδιοι οι συγγραφείς αναγνωρίζουν:¹
Η διαιτητική πρόσληψη αξιολογήθηκε μία και μόνη φορά, στην αρχή της 10ετίας.
Το ερωτηματολόγιο δεν μπορούσε να διακρίνει αν οι υδατάνθρακες ήταν ραφιναρισμένοι ή ανεπεξέργαστοι - μια διαφορά τεράστιας σημασίας για την υγεία.
Δεν ήταν δυνατός ο υπολογισμός της πρόσληψης τρανς λιπαρών οξέων.
Οι συμμετέχοντες μπορεί να έδωσαν πιο κοινωνικά αρεστές απαντήσεις (υπερ-αναφέροντας τις «καλές» συμπεριφορές και υπο-αναφέροντας τις «κακές») αντί για την πραγματική τους πρόσληψη· γνωστό φαινόμενο στις επιστημονικές μελέτες.
Ή, απλούστατα, μπορεί να άλλαξαν διατροφή αφότου απάντησαν.
Όλα αυτά τα τυχαία σφάλματα δεν είναι ακαδημαϊκή λεπτομέρεια: εξασθενούν τις πραγματικές συσχετίσεις (φαινόμενο γνωστό ως regression dilution) ή, σε περιπτώσεις, τις αλλοιώνουν εντελώς.
Πώς αλλάζουν πραγματικά οι διατροφικές συστάσεις;
Για να τεκμηριωθεί αιτιότητα — και άρα να δικαιολογηθεί αλλαγή των οδηγιών — χρειάζεται έλεγχος βάσει των κριτηρίων του Hill.⁵ Ενδεικτικά:
Συστηματικότητα των ευρημάτων σε περισσότερες μελέτες, διαφορετικούς πληθυσμούς και μεγαλύτερο βάθος χρόνου.
Βιολογική διαβάθμιση και ερμηνευσιμότητα, δηλαδή συσχέτιση με βιοδείκτες, ύπαρξη σχέσης δόσης - απόκρισης, και ερμηνεία βάσει των γνώσεων βιολογίας και (παθο-)φυσιολογίας.
Δεδομένου ότι καμία μεμονωμένη μελέτη δεν μπορεί να περιλαμβάνει όλα τα παραπάνω, απαιτείται η σύγκλιση επιτροπής επιστημόνων που θα εξετάσουν συνολικά τα διαθέσιμα δεδομένα, θα τα βαθμολογήσουν και κατόπιν θα καταλήξουν στο αν θα τροποποιηθούν ή όχι οι συστάσεις.⁶
Σε καμία περίπτωση, λοιπόν, δεν μπορεί μία και μόνη μελέτη, όσο μεγάλη κι αν είναι αυτή, να στηρίξει ένα τέτοιο συμπέρασμα.
Το συμπέρασμα
Ας τα βάλουμε όλα μαζί. Η μελέτη PURE δεν ανατρέπει τις διατροφικές συστάσεις, γιατί:
Η θνησιμότητα ήταν μη-καρδιαγγειακή, όχι αυτό που στοχεύουν οι συστάσεις για τα λιπαρά.
Ο κίνδυνος από τους υδατάνθρακες εμφανίστηκε πάνω από το συνιστώμενο εύρος (>65%, ενώ η σύσταση είναι 45–60%).
Τα κορεσμένα που σχετίστηκαν με «όφελος» καταναλώνονταν εντός του εύρους (≈7–8%, με όριο το 10%).
Παραμένει υπολειπόμενη συγχυτική επίδραση της οικονομικής ένδειας.
Και, τέλος, μια μελέτη κοόρτης δείχνει συσχέτιση, όχι αιτιότητα.
Γι' αυτό δεν αρκεί να βρεις μία μελέτη. Πρέπει να ξέρεις και να τη διαβάσεις, αλλά και να είναι η διατροφή και η επιδημιολογία το αντικείμενό σου.
Κι αν όλη αυτή η πληροφορία σού φάνηκε πολλή και κουραστική, να ξέρεις ότι όλα αυτά καλούμαστε να τα γνωρίζουμε και να τα φιλτράρουμε σε κάθε ανάρτηση και βίντεο όσοι κάνουμε πραγματικά επιστημονικό περιεχόμενο. Αυτή είναι η διαφορά ανάμεσα σε έναν τίτλο που εντυπωσιάζει και σε μια ερμηνεία που στέκει.
Το βίντεο
Βιβλιογραφικές Αναφορές
Πατήστε για εμφάνιση
Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017;390(10107):2050-2062. doi:10.1016/S0140-6736(17)32252-3.
Willett W. Διατροφική Επιδημιολογία. Μαγριπλή Ε, Νάσκα Α, Παναγιωτάκος ΔΒ, Ζαμπέλας Α, επιστ. επιμ. Αθήνα: Broken Hill Publishers Ltd; 2021.
Andrade C. Research design: Cohort studies. Indian J Psychol Med. 2022;44(2):189-191. doi:10.1177/02537176211073764.
Lash TL, VanderWeele TJ, Haneuse S, Rothman KJ. Σύγχρονη Επιδημιολογία. 4η αμερικανική – 1η ελληνική έκδ. Αθήνα: Utopia; 2022.
Shekelle PG, Woolf SH, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines: developing guidelines. BMJ. 1999;318(7183):593-596. doi:10.1136/bmj.318.7183.593.
Dehghan M, Mente A, Zhang X, et al. Associations of fats and carbohydrate intake with cardiovascular disease and mortality in 18 countries from five continents (PURE): a prospective cohort study. Lancet. 2017;390(10107):2050-2062. doi:10.1016/S0140-6736(17)32252-3.
Willett W. Διατροφική Επιδημιολογία. Μαγριπλή Ε, Νάσκα Α, Παναγιωτάκος ΔΒ, Ζαμπέλας Α, επιστ. επιμ. Αθήνα: Broken Hill Publishers Ltd; 2021.
Μια τεράστια μελέτη -135.335 συμμετεχόντων, σε 18 χώρες, διάρκειας περίπου 10 ετών- φιλοδόξησε να ανατρέψει όσα ξέραμε για τη διατροφή. Το συμπέρασμά της έγινε πρωτοσέλιδο: η υψηλή κατανάλωση υδατανθράκων σχετίστηκε με αυξημένο κίνδυνο θνησιμότητας, ενώ η υψηλότερη κατανάλωση κορεσμένων λιπαρών οξέων -όπως αυτά στο βούτυρο και στο κρέας- σχετίστηκε με μειωμένο κίνδυνο. Άρα, κατέληγαν οι συγγραφείς, οι διατροφικές συστάσεις πρέπει να αλλάξουν.
Στο μεταπτυχιακό μου πήρα 9,5 υποστηρίζοντας ότι η μελέτη αυτή δεν μπορεί να στηρίξει κάτι τέτοιο. Πάμε να δούμε γιατί.
Τι ισχυρίζεται η μελέτη PURE
Η PURE (Prospective Urban Rural Epidemiology) είναι μια προοπτική μελέτη κοόρτης: παρακολούθησε 135.335 άτομα ηλικίας 35 - 70 ετών, από 18 χώρες χαμηλού, μεσαίου και υψηλού εισοδήματος σε πέντε ηπείρους, από το 2003 έως το 2013, με διάμεση παρακολούθηση 7,4 έτη. Η διαιτητική πρόσληψη αξιολογήθηκε με Ερωτηματολόγια Συχνότητας Κατανάλωσης Τροφίμων (ΕΣΚΤ)¹ — ένα εργαλείο που, από τη φύση του, κατατάσσει τα άτομα σε κατηγορίες πρόσληψης αντί να μετρά με απόλυτη ακρίβεια.²
Τα ευρήματα, όπως τα παρουσίασαν οι συγγραφείς:¹
Από εκεί προέκυψε το βαρύγδουπο συμπέρασμα: «οι παγκόσμιες διατροφικές οδηγίες πρέπει να επανεξεταστούν». Ακούγεται πειστικό. Το πρόβλημα κρύβεται, όπως πάντα, στα ψιλά γράμματα.
Τι πραγματικά δείχνουν τα αποτελέσματα
Η θνησιμότητα ήταν κυρίως μη-καρδιαγγειακή
Εδώ είναι το πρώτο, κρίσιμο σημείο. Η αυξημένη θνησιμότητα από τους υδατάνθρακες αφορά μη-καρδιαγγειακά και κάθε αιτία -όχι τα καρδιαγγειακά καθαυτά-. Για τη θνησιμότητα από καρδιαγγειακά δεν παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική συσχέτιση, ενώ ο «προστατευτικός» κίνδυνος εγκεφαλικού ήταν οριακός: η τιμή p-trend ήταν 0,0498, δηλαδή μόλις μία ανάσα κάτω από το συμβατικό όριο του 0,05 (και σε σχετική ανάλυση 0,0562, δηλαδή πάνω από το όριο).¹
Με απλά λόγια: η θνησιμότητα από κάθε αιτία φαίνεται να μεσολαβείται κατά βάση από μη-καρδιαγγειακά αίτια. Κι αυτό αλλάζει τα πάντα, γιατί οι διατροφικές συστάσεις για τα λιπαρά υπάρχουν ακριβώς για να μειώσουν τον καρδιαγγειακό κίνδυνο, όχι τη θνησιμότητα από οποιαδήποτε αιτία.
Οι υδατάνθρακες: ναι, αλλά πόσοι;
Το δεύτερο σημείο είναι ακόμη πιο αποκαλυπτικό. Οι προσλήψεις υδατανθράκων που σχετίστηκαν με κίνδυνο υπερέβαιναν το 65% της συνολικής ενέργειας, με την υψηλότερη ομάδα στο 77,2%. Όμως οι συστάσεις προτρέπουν σε κατανάλωση 45–60%.³
Καταλαβαίνεις το λογικό άλμα; Το να βρεις κίνδυνο σε ανθρώπους που τρώνε 77% υδατάνθρακες δεν αναιρεί μια σύσταση που λέει «μείνε στο 45–60%». Αντιθέτως, μάλιστα, τη στηρίζει: η μελέτη μάς λέει «μην τρως υπερβολικά πολλούς υδατάνθρακες», πράγμα που οι οδηγίες ήδη λένε.
Επιπλέον, οι υψηλότερες προσλήψεις παρατηρήθηκαν σε αναπτυσσόμενες χώρες, όπου, σύμφωνα με τους ίδιους τους συγγραφείς, η θνησιμότητα προέρχεται και από αναπνευστικές και μεταδιδόμενες νόσους, όχι μόνο από τη διατροφή.¹
Τα κορεσμένα λιπαρά: εντός των συστάσεων
Και τώρα το μοτίβο επαναλαμβάνεται, αντεστραμμένο. Η μέση πρόσληψη κορεσμένων λιπαρών στη μελέτη ήταν περίπου 7 - 8% της ενέργειας,¹ τη στιγμή που οι συστάσεις προτρέπουν σε κατανάλωση έως 10%.³ Δηλαδή, ήταν εντός του συνιστώμενου εύρους.
Μάλιστα, οι ομάδες με τα καλύτερα κλινικά αποτελέσματα είχαν μέση πρόσληψη κορεσμένων 7,1% και 9,5%, δηλαδή εντός και κάτω από το ανώτατο όριο των συστάσεων.¹ Άρα το ότι δεν αυξήθηκε ο καρδιαγγειακός κίνδυνος αποτελεί υποστήριξη των συστάσεων, και όχι λόγο αλλαγής τους: όταν τρως κορεσμένα μέσα στο συνιστώμενο εύρος, η καρδιά σου δεν κινδυνεύει, ακριβώς όπως προβλέπουν οι συστάσεις.
Συνεπώς, το κεντρικό συμπέρασμα δεν υποστηρίζεται από τα ευρήματα της μελέτης: οι υδατάνθρακες που σχετίστηκαν με αυξημένο κίνδυνο καταναλώνονταν πάνω από το συνιστώμενο εύρος, ενώ τα κορεσμένα που σχετίστηκαν με μειωμένο κίνδυνο καταναλώνονταν μέσα σε αυτό.
Το ψιλά γράμματα της οικονομικής ένδειας
Υπάρχει κι ένας τελευταίος ένοχος που οι ίδιοι οι συγγραφείς παραδέχονται: η υπολειπόμενη συγχυτική επίδραση (residual confounding). Ακόμη και μετά την προσαρμογή για γνωστούς παράγοντες, οι δίαιτες με πολλούς υδατάνθρακες και λίγα ζωικά προϊόντα ενδέχεται να σχετίζονται με χαμηλότερη οικονομική δυνατότητα.¹
Με άλλα λόγια, η φτώχεια και η περιορισμένη υγειονομική φροντίδα μπορεί να οδηγούν ταυτόχρονα σε υψηλότερη θνησιμότητα και σε μεγαλύτερη κατανάλωση υδατανθράκων. Η συσχέτιση «υδατάνθρακες → θάνατος» μπορεί έτσι να αντανακλά, εν μέρει τουλάχιστον, την κοινωνικοοικονομική κατάσταση και όχι τους υδατάνθρακες καθαυτούς.
Το θεμελιώδες πρόβλημα: συσχέτιση δεν σημαίνει αιτιότητα
Ακόμη κι αν αγνοούσαμε όλα τα παραπάνω, μένει ένα πρόβλημα που από μόνο του καθιστά άτοπο το συμπέρασμα: μια μελέτη κοόρτης τεκμηριώνει συσχετίσεις, όχι αιτιώδεις σχέσεις.⁴ Για να δικαιολογηθεί μια αλλαγή πολιτικής χρειάζεται αιτιολογική σχέση, όχι απλή συσχέτιση.
Πολλώ δε μάλλον όταν λάβει κανείς υπόψη τους περιορισμούς που οι ίδιοι οι συγγραφείς αναγνωρίζουν:¹
Όλα αυτά τα τυχαία σφάλματα δεν είναι ακαδημαϊκή λεπτομέρεια: εξασθενούν τις πραγματικές συσχετίσεις (φαινόμενο γνωστό ως regression dilution) ή, σε περιπτώσεις, τις αλλοιώνουν εντελώς.
Πώς αλλάζουν πραγματικά οι διατροφικές συστάσεις;
Για να τεκμηριωθεί αιτιότητα — και άρα να δικαιολογηθεί αλλαγή των οδηγιών — χρειάζεται έλεγχος βάσει των κριτηρίων του Hill.⁵ Ενδεικτικά:
Δεδομένου ότι καμία μεμονωμένη μελέτη δεν μπορεί να περιλαμβάνει όλα τα παραπάνω, απαιτείται η σύγκλιση επιτροπής επιστημόνων που θα εξετάσουν συνολικά τα διαθέσιμα δεδομένα, θα τα βαθμολογήσουν και κατόπιν θα καταλήξουν στο αν θα τροποποιηθούν ή όχι οι συστάσεις.⁶
Σε καμία περίπτωση, λοιπόν, δεν μπορεί μία και μόνη μελέτη, όσο μεγάλη κι αν είναι αυτή, να στηρίξει ένα τέτοιο συμπέρασμα.
Το συμπέρασμα
Ας τα βάλουμε όλα μαζί. Η μελέτη PURE δεν ανατρέπει τις διατροφικές συστάσεις, γιατί:
Γι' αυτό δεν αρκεί να βρεις μία μελέτη. Πρέπει να ξέρεις και να τη διαβάσεις, αλλά και να είναι η διατροφή και η επιδημιολογία το αντικείμενό σου.
Κι αν όλη αυτή η πληροφορία σού φάνηκε πολλή και κουραστική, να ξέρεις ότι όλα αυτά καλούμαστε να τα γνωρίζουμε και να τα φιλτράρουμε σε κάθε ανάρτηση και βίντεο όσοι κάνουμε πραγματικά επιστημονικό περιεχόμενο. Αυτή είναι η διαφορά ανάμεσα σε έναν τίτλο που εντυπωσιάζει και σε μια ερμηνεία που στέκει.
Το βίντεο
Βιβλιογραφικές Αναφορές
Πατήστε για εμφάνιση
Με βρίσκεις σε όλα τα social από εδώ.
Σχόλια
Δημοσίευση σχολίου